Страховая экспертиза это

По вопросу, касающемуся порядка проведения экспертизы страховых случаев в связи с профессиональным заболеванием, см. письмо ФСС РФ от 29.04.2005 N 02-18/06-3810.

2. Порядок проведения экспертизы страхового случая

2.1. Экспертиза страхового случая проводится на основании комплекта документов, подтверждающих факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания и представленных в исполнительный орган Фонда:

а) сообщения о страховом случае, акта расследования несчастного случая на производстве по форме Н-1 или акта расследования профессионального заболевания, заключения центра профессиональной патологии и других материалов, характеризующих условия труда застрахованного, его должностные и функциональные обязанности и т.д.;

б) документов, подтверждающих, что пострадавший являлся застрахованным по данному виду страхования (наличие трудового договора, гражданско — правового договора при обязательной уплате страхователем страховых взносов);

в) документов, подтверждающих временную нетрудоспособность застрахованного с указанием диагноза (шифра);

г) документов, подтверждающих стойкую утрату профессиональной трудоспособности застрахованного либо его смерть, с указанием причины смерти;

д) других документов, необходимых, по мнению исполнительного органа Фонда, для квалификации повреждения здоровья как страхового случая.

2.2. Экспертиза проводится в сроки, установленные исполнительным органом Фонда, но не более чем в 10-дневный срок с момента получения полного комплекта необходимых документов для подтверждения либо исключения страхового характера случая.

2.3. При проведении экспертизы страхового случая специалистам исполнительного органа Фонда необходимо установить:

— факт регистрации страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

— является ли пострадавший застрахованным по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (статьи 3 и 5 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ);

— исполнял ли застрахованный трудовые обязанности в момент получения им повреждения здоровья;

— причинно — следственную связь полученного повреждения здоровья застрахованного с условиями его производственной деятельности, а также вредными и опасными производственными факторами;

— соответствие вида и тяжести повреждения здоровья застрахованного (установленного медицинским учреждением) срокам временной нетрудоспособности;

— обоснованность направления застрахованного в органы МСЭ для установления утраты стойкой профессиональной трудоспособности (на основании какого документа установлена утрата профессиональной трудоспособности);

— подтверждение права на назначение обеспечения по страхованию у лиц, приобретших это право в связи со смертью застрахованного.

2.4. В случае недостаточной ясности и полноты, а также недостоверности сведений, содержащихся в документах, указанных в п. 2.1 настоящих Методических рекомендаций, исполнительные органы Фонда вправе проверять информацию по страховым случаям в организациях любой организационно — правовой формы собственности, а также взаимодействовать с государственной инспекцией труда, органами исполнительной власти по труду, учреждениями медико — социальной экспертизы, учреждениями здравоохранения и другими органами и организациями для выяснения этих вопросов.